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2018年度我市城鄉居民醫保政策解讀

時間:2018-09-21 15:52:58 來源:馬村區人民政府
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  11月1日至12月25日,是我市2018年度城鄉居民醫療保險參保繳費的時間。從今年1月1日起,我市已將新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險整合為城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保),合并后的城鄉居民醫保政策實現了覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的“六統一”。為方便全市參保群眾更好地了解2018年度有關參保繳費政策,記者日前采訪了市人力資源和社會保障局相關負責人,他就2018年度城鄉居民醫保政策進行了詳細解讀。

  問:什么人可以參加城鄉居民醫保?今年繳多少錢?繳的錢是怎么用的?

  答:除參加職工醫保外的所有城鄉居民,都可以參加城鄉居民醫保,包括外地戶籍但在我市城鄉長期居住的流動人員。

  2018年城鄉居民醫保個人繳費標準為180元。其中,75元用于建立家庭賬戶(打到社保卡上的錢),用于城鄉居民在社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院、村衛生室使用。家庭賬戶、年終還剩有錢的可以結轉到下一年。剩下的105元與國家補貼的每人450元共同納入統籌(俗稱納入資金“大池”,體現互助共濟),用于看門診重癥慢性病、重特大疾病和住院的報銷等。門診統籌40元,其中25元用于簽約服務費,15元用于建立門診統籌基金,門診合規費用報銷比例為60%,年度內報銷額度為120元。需要提醒的是,全日制在校大中專院校學生個人繳費150元。

  問:參加城鄉居民醫保的城鄉居民,住院治療可以享受啥待遇?最多能報銷多少?請舉例說明。

  答:參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內的住院醫療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付,額度不超過住院統籌基金年度最高支付限額。2018年度最高支付限額為15萬元。

  參保居民的住院起付標準和報銷比例根據醫院類別、醫院級別、住院醫療費用按不同比例進行報銷(見附表)。

  問:對身患重病、醫療費用較高的參保人員,聽說還有城鄉居民大病保險,啥是大病保險?都有啥報銷待遇?

  答:只要您參加城鄉居民基本醫療保險,您就有大病保險,個人不用再繳錢。

  大病保險是指:城鄉居民基本醫療保險報銷后剩余合規(醫保報銷目錄內的藥品和診療項目)自付費用超過1.5萬元以上部分(不含1.5萬元),可享受大病保險報銷,1.5萬元至5萬元(含5萬元)報銷比例為50%,5萬元至10萬元(含10萬元)報銷比例為60%,10萬元以上報銷70%。參保居民在一個年度內住院(含多次住院),只負擔一次大病保險起付線。年度內報銷封頂線為40萬元。

  城鄉居民基本醫保報銷:第一段報銷費用為7000元減去起付線1500元,費用乘以50%,公式為(7000-1500)×50%=2750(元);第二段報銷費用為合規費用16萬元減去7000元,費用乘以68%,公式為(160000-7000)×68%=104040(元),此患者共報銷費用為兩段報銷費用之和,為2750+104040=106790(元)。

  城鄉居民大病保險報銷:參與大病保險報銷的費用為:合規總費用減去城鄉居民醫保報銷費用,公式為160000-106790=53210(元)。第一段報銷為5萬元減去15000元,費用乘以50%,公式為(50000-15000)×50%=17500(元),第二段報銷為3210×60%=1926(元),兩段共計報銷為17500+1926=19426(元)。該患者個人自付為:17萬元減去城鄉居民基本醫療報銷106790元,再減去大病保險報銷19426元,最終個人自付43784元,最終實際報銷比例74.2%。

  問:城鄉居民醫保對低保戶、五保戶等特殊困難人群有什么優惠報銷政策?

  答:對參加城鄉居民基本醫療保險的低保戶、五保戶等特殊困難群眾還可以享受困難群眾大病補充醫療保險,參保費用每人100元,由政府出,個人不用繳錢。

  參保的困難群眾,年度內在定點醫療機構住院累計發生的合規醫療費用,經城鄉居民基本醫療保險和大病保險報銷后,個人合規自付費用超過3000元的部分進行再次報銷。0.3萬元至0.5萬元(含0.5萬元)報銷比例為40%,0.5萬元至1萬元(含1萬元)報銷比例為50%,1萬元至1.5萬元(含1.5萬元)報銷比例為60%,1.5萬元至5萬元(含5萬元)報銷比例為80%,5萬元以上報銷比例為90%,報銷不設封頂線。

  困難群眾大病補充醫療保險報銷:第一段報銷費用為5000元減去起付線3000元,費用乘以40%,公式為(5000-3000)×40%=800(元);第二段報銷費用為1萬元減去5000元,費用乘以50%,公式為(10000-5000)×50%=2500(元);第三段報銷費用為1.5萬元減去1萬元,費用乘以60%,公式為(15000-10000)×60%=3000(元);第四段報銷費用為33784元減去1.5萬元,費用乘以80%,公式為(33784-15000)×80%=15027(元),患者共得到補償21327元(800+2500+3000+15027=21327)。

  問:2018年度城鄉居民醫保門診重癥慢性病都有哪些?

  答:門診重癥慢性病共24種,惡性腫瘤(放療、化療,不含非小細胞肺癌);慢性腎功能不全(不含透析);異體器官移植患者(抗排異治療);高血壓Ⅲ期(有心、腦、腎、眼并發癥之一);糖尿病(不含Ⅰ型糖尿病,合并感染或有心、腦、腎、眼并發癥之一);急性腦血管疾病后遺癥;肝硬化;帕金森氏病;慢性肺源性心臟病;類風濕性關節炎;系統性紅斑狼瘡;重癥肌無力;精神分裂癥;股骨頭壞死;硬皮病;丙型病毒性肝炎;支架術后;混合性結締組織病;干燥綜合征;冠心病(非隱匿型);肺結核(免費項目除外,不含耐多藥肺結核);強直性脊柱炎;慢性阻塞性肺疾病;癲癇病。

  問:如果鑒定上門診重癥慢性病,能享受哪些待遇?

  答:重癥慢性病門診報銷不設起付線,在門診治療規定疾病病種的合規醫療費用,醫保基金按70%的比例報銷。基層醫療機構實行按人頭付費。

  問:什么是城鄉居民重特大疾病?與普通疾病報銷有什么不同?

  答:城鄉居民醫保重特大疾病救治病種共計43種。其中,門診救治病種共10種:終末期腎病、血友病、慢性粒細胞性白血病、1型糖尿病、甲狀腺機能亢進、耐多藥肺結核、再生障礙性貧血、小兒苯丙酮尿癥、非小細胞肺癌、胃腸間質瘤。門診這10種病種由城鄉居民醫保統籌基金按比例支付。其中,門診腹膜透析支付比例為85%,其他門診病種支付比例為80%;統籌基金的支付金額不得超過限額標準。

  住院救治病種共33種:兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄、完全型心內膜墊缺損、部分型心內膜墊缺損、主動脈縮窄、法樂氏四聯癥、房間隔缺損合并室間隔缺損、室間隔缺損合并右室流出道狹窄、室間隔缺損合并動脈導管未閉、室間隔缺損與動脈導管未閉并肺動脈瓣狹窄、房間隔或室間隔缺損合并動脈導管未閉、唇裂、腭裂、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、慢性粒細胞性白血病、重性精神病、耐多藥肺結核、雙側重度感音性耳聾、尿道下裂、先天性幽門肥厚性狹窄、發育性髖脫位、脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出。住院救治病種實行限價管理,住院不設起付線,限價標準內醫療費用縣級、市級、省級補償比例分別為80%、70%、65%。

  但如果不是因重特大疾病住院的話,報銷金額就沒有這么高了。舉例:住院醫療總費用為24202元,合理費用為20838元。報銷公式:(2000-600)×70%+(20838-2000)×80%=16050元。對比看來重特大疾病報銷比普通住院報銷要高3000多元。

  問:參加城鄉居民醫保人員如何享受生育醫療待遇?

  答:參加城鄉居民醫保且符合計劃生育政策的孕產婦住院分娩,住院醫療費實行定額支付。定額標準為:自然分娩800元,剖宮產1800元。實際住院費用低于定額標準的據實結算,超過定額標準的按定額標準支付。

  問:新生兒如何享受城鄉居民醫療待遇?

  答:新生兒出生當年,隨參加基本醫療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉居民醫保的,可憑母或父參保證明、新生兒出生醫學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇。父母不是我市城鄉居民醫保參保人員的,按規定到醫保經辦機構辦理參保手續,新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。

  2018年度參保居民住院起付標準和報銷比例如下:

  類別醫院范圍起付標準(元)報銷比例鄉級鄉鎮衛生院(社區醫療機構)200200~1000元75%1000元以上85%縣級二級或相當規模以下(含二級)醫院600600~2000元70%2000元以上80%市級二級或相當規模以下(含二級)醫院600600~2000元65%2000元以上75%三級醫院800800~3000元60%3000元以上70%省級二級或相當規模以下(含二級)醫院600600~4000元53%4000元以上72%三級醫院15001500~7000元50%7000元以上68%省外15001500~7000元50%7000元以上68%

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